Può essere ancora utilizzato il precedente modello barrando le voci non più attuali. L’autodichiarazione è in possesso degli operatori di polizia e può essere compilata al momento del controllo. Nel nuovo modulo il cittadino dichiara di non essere sottoposto a quarantena, indica punto di partenza e destinazione dello spostamento, conferma di essere a conoscenza delle limitazioni vigenti a partire da oggi su tutto il territorio nazionale e di quelle disposte dalle Regioni interessate dallo spostamento. Occorre poi indicare una delle quattro motivazioni che determinano la legittimità dello spostamento: comprovate comprovate esigenze lavorative; assoluta urgenza; situazione di necessità; motivi di salute.